※ 姓名

※ 性別

男女

※ Email

※ 生日

※ 行動電話

※ 身分證字號

※ 轉出帳戶後五碼：

( 請於報名後 3 日內完成繳交報名費，過期繳費者自動取消參賽資格，且不退費)

(不是交易序號喲) 繳款帳戶 : 中國信託新竹分行(822) ，帳號：299620021940 戶名：黃淑禎

※ 血型

O
A
B
AB

※ 緊急聯絡人姓名

※ 緊急聯絡電話

※ 訊息公佈

訊息皆公佈於許願工作室→活動→相關 FB 網頁中。請自行加入許願工作室 https://www.facebook.com/groups/413895205480684/ 以便取得最新活動訊息，不另行以 Email 通知！

了解！

※ 超馬跑者姓名布環保宣言

不得使用綽號或是別名！

我會持超馬跑者姓名布參賽並重覆使用。
我尚未擁有自助跑者的號碼布。

※ 賽前必要之檢查項目

健保卡、手機。

我一定會攜帶。

※ 完跑證明之下載位置

完跑證明將於活動結束後一週內上傳至許願工作室相簿中

我會自行於許願工作室相簿中下載完跑證明

※ 路線地圖

本活動僅少數路標指示，請事先熟悉路線 !

我會自行事先熟悉路線

※ 賽後便當

葷食
素食

※ 免責聲明

本人已詳細閱讀過本活動簡章及主辦單位於賽前所公告之比賽相關資訊，且同意亦保證遵守大會於競賽規程中所約定事項，對於選手在競賽中需自行負擔的危險性及責任已有一定的認知與了解，競賽中若發生任何意外事件，本人願負全責，一切責任與主辦單位無關。

是
否 (請停止報名，謝謝)

※ 百馬普查

活動不保證可以登錄在百馬協會普查中，你能接受嗎？

可接受
不可接受，請停止報名！

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)