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< 花蓮藍海洋 X 獨木舟 X 溯溪>
(2016-07-08)
(報名截止)
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姓名
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身分證字號
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性別
男
女
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EMAIL
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行動電話
市話
(
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身高
公分
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體重
公斤
鞋子尺寸(腳掌長度)
公分
緊急連絡人(保險受益人) 姓名
緊急連絡人(保險受益人) 電話
與保險受益人關係
※
我的游泳能力是
毫無經驗
略有經驗 (可游10m)
普通(可游50m)
良好(可游200m)
精通(相當於救生員)
※
是否罹患憂鬱症
有
無
其它：
※
顛癇症
有
無
其它：
※
心肺功能異常(例如氣喘、心律不整等)
有
無
其它：
※
曾接受重大開刀手術:
有
無
其它：
※
四、本人參與本活動，以上資料均已正確填寫，活動期間必定遵守各項活動注意事項，除非是教師人員的明顯疏失，活動期間若發生人力所不可抗拒之天災或重大變故而導致傷亡，本人自願放棄向主辦單位提出賠償之要求。
有
無
其它：
特別告知＆提醒事項
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(依據人數計費：每人
元)
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