※ 姓名

※ 性別

男女

※ 身分證字號

※ 生日

※ 行動電話

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市話

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地址

※ 報名項目

標鐵個人賽，277早鳥+團報價2100元/人，原價2500元/人
半鐵個人賽，277早鳥+團報價1600元/人，原價1800元/人
鐵人二項賽，277早鳥+團報價1500元/人，原價1700元/人
殘復組個人賽，1100元/人
視障組含引導員，2200元/人

※ 衣服SIZE

※ 繳費方法

我要至277自轉車嘉義店現場繳費(贈送能量包一包) 我要至277自轉車台南店現場繳費(贈送能量包一包) 我要ATM轉帳到277指定戶頭

※ 緊急聯絡人姓名

※ 緊急聯絡人電話

※ 本人保證身心健康，志願參加活動，並已詳細閱讀過「2016 tSt台灣鐵人三項暨鐵人二項錦標賽(嘉義站)」之活動規程及主辦單位於活動前所公告之活動相關資訊，且同意亦保證遵守大會於活動規程中所約定事項，對於選手在活動中需自行負擔的危險性及責任已有一定的認知與了解，本人並同意活動畫面提供大會無償使用

本人以及團體成員已詳讀並同意遵守上述聲明

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)