2016臺體大&美利達單車DIY夏令營 (2016-07-13)(報名截止)

※ 姓名		※ 性別	男女
※ 身分證字號		※ 生日
※ 行動電話
※ 地址
※ Email
※ 2016臺體大＆美利達單車DIY夏令營	台中東海場(7/13－7/16) (限額 60人) 台中東海場(7/20－7/23) (限額 60人) 台中臺體場(8/17－8/20) (限額 60人)
※ 緊急聯絡人
※ 緊急聯絡人關係
※ 緊急聯絡人電話
※ 飲食習慣	素食(蛋奶素) 素食(全素) 葷食
※ 身高(CM)
※ 體重(KG)
※ 衣服尺寸	XS(胸寬前加後86CM) S(胸寬前加後91CM) M(胸寬前加後97CM) L(胸寬前加後102CM) XL(胸寬前加後107CM) 2L(胸寬前加後112CM)
※ 男車方案選擇(名駒6.40v 平四美池藍)	A款男車26＊14.5”/適合身高150-165cm B款男車26＊16”/適合身高159-173cm C款男車26＊18”/適合身高169-183cm 無(如要選擇女車，請勾選無)
※ 女車方案選擇(茱莉葉6.40v 史落紅)	A款女車26＊13.5”L /適合身高138－153cm B款女車26＊15”L /適合身高146－161cm C款女車26＊17”L /適合身高155－170cm 無(如要選擇男車，請勾選無)
※ 安全帽顏色	粉紅色藍色
※ 是否托運自行車（活動後拖運自行車）	需自付1000元（營隊報到時繳交，請勿匯款）是(勾選此選項者，請再勾選其他填寫收件郵遞區號、地址、電話、姓名) 否其它：
※ 特殊疾病：是否有心臟病、高血壓、糖尿病、血管疾病、對藥物過敏、氣喘、是否曾做重大手術、是否有過肢體骨折、無法作劇烈運動、特殊體質或疾病紀錄、發生部位和日期..等	無有（勾選此選項者，請再勾選其他並詳加說明）其它：
※ 是否會騎乘單車？	是否
※ 自認騎車技術/經驗	有待加強尚可/普通還不錯很好
建議
匯款日期	匯款資訊欄位，請完成繳費後再次登錄系統填寫
匯款人	(此欄位匯款後填寫)
匯款後五碼	即交易明細上的IC卡號。若親致金融機構臨櫃匯款，請填寫無摺存款(此欄位匯款後填寫)
※ 活動特別聲明	我同意：一、本活動適合一般身心健康的國小四年級升五年級～國中三年級，且身高145公分以上，會騎自行車的學生參加。二、報名參加者請務必詳閱本活動簡章內容，並同意遵守主辦單位的一切安排，如有心血管等疾病或其它任何身心不適應症者，務必經過專業醫師診斷許可(請附證明)才參加本活動。三、本活動如因天氣等不可抗力因素所迫，主辦單位得視情況需要而採取臨時調整活動內容，或將活動延期，或取消等緊急因應措施。四、若活動因故取消，所繳交之報名費，主辦單位在扣除已發生的費用(包含自行車、周邊配備商品、其他活動相關的作業等等)與活動因取消所需的處理費用等等之後，將餘額部份退費。五、主辦單位將盡全力於維護本活動的順暢與安全，並為報名者辦理保險，惟倘若學員於活動過程發生任何意外事故，其後果仍須由參加者自行負責。六、參賽人員報名本活動時，即表示同意本活動辦法。七、參加者與其家長同意主辦單位所蒐集報名者個人資料，使用於本活動直接相關的聯繫、識別與統計、保險等服務之用。八、參加者與其家長必須同意主辦單位有權將參加者的活動影音、照片使用於本活動相關的對外宣傳，例如平面、網路或是電子媒體等等。
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

[查詢]、 [X不可編修]、[X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表

報名截止
本活動已額滿，即將開放下一梯次！