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104年「在地遊學趣」暑假青少年學習熱點活動報名表
(2015-08-13)
(報名截止)
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姓名
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性別
男
女
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Email
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行動電話
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國中畢業學校
高中職就讀學校（未確定可不填）
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松山高中熱點活動報名場次
請報名【活動A】，惟【活動A】二梯次內容一樣，請擇一梯次報名。【活動B尋愛之旅因報名人數不足取消辦理】
【活動A】生命科學與生命教育特色課程 8/5第一梯次
(限額 30人)
【活動A因參加人數不足取消辦理】生命科學與生命教育特色課程 8/6第二梯次
(限額 0人)
【活動A】生命科學與生命教育特色課程 8/7第三梯次
(限額 30人)
【活動B因參加人數不足取消辦理】青少年生命教育營隊─尋愛之旅 8/12-8/13
(限額 0人)
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緊急聯絡人姓名
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緊急聯絡人／關係（如：父子）
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緊急聯絡人電話
備註
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：51
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查詢]
、
[X不可編修]、[X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表
報名截止
尋愛之旅【因參加人數不足取消辦理】
本活動已報名截止，謝謝您！
請聯繫松山高中實研組 02-27535968#228