※ 姓名

※ Email

※ 行動電話

市話

() #

※ 正取8對備取2對

1名--夏假二日體驗班(上午11：15-11：55)：6/20(六)、7/4(六) (限額 1人)

》報名期間 2015-06-03 08:00 至 2015-06-19 21:00

1名--夏平二日體驗班(下午4：05-4：45)：6/22(一)、6/29(一) (限額 1人)

》報名期間 2015-06-03 08:00 至 2015-06-21 21:00

※ 寶貝生日(3個月-2歲6個月): 年月日

※ 寶貝姓名

※ 寶貝性別

女生
男生

※ 與寶貝下水者

爸爸
媽媽
祖父母/外祖父母
其它：

※ 與寶貝下水者的身高(公分)

※ 寶貝身高(公分)

※ 寶貝體重(公斤)

※ 寶貝出生情形

足月產
早產兒
其它：

※ 媽媽生產情形

自然產
剖腹產
其它：

※ 進一步的訊息讓我更注意的呢？

任何有關寶貝及您的照護,互動,醫療等想讓我更注意的呢？

※ 游泳專用尿布(依身高及體重)

贈送2片--假二日體驗班6/16(二)下午3點前繳費成功
贈送2片--平二日體驗班6/18(四)下午3點前繳費成功
代購2片(每片70元)
其它：

※ 其他陪同的家屬(鼓勵一同入泳池和一對親子參與而須另繳費)

無
爸爸
媽媽
其它：

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)