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104年打造運動島-「身心障礙者(含罕見疾病)水中復健運動體驗營」-高雄市物理治療師公會辦理
(2015-08-14)
(報名截止)
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姓名
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性別
男
女
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出生月日
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月
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5
6
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28
29
30
31
日
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Email
※
行動電話
市話
(
)
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傳真
(
)
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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陪同者姓名
※
參加者與陪同者關係
※
臉書帳號
無則填無
※
LINE帳號
無則填無
※
希望通知或聯絡的方式
選擇最常用的通知方式以利通知
手機
市話
電子郵件
LINE
臉書
※
就學狀況
無則填無，有就學請填寫就讀學校與年級
※
身心障礙類別
小兒麻痺
智能障礙
腦性麻痺
肢體障礙
發展遲緩
視覺障礙
聽覺障礙
自閉症
唐氏症
肌肉萎縮症
小腦萎縮症
腦中風
多重障礙
其它：
※
是否曾參加本會辦理之101-103年活動
參加過若記得參加年請註明
不曾參加過
曾參加過
其它：
※
疾病狀況說明
若有需要特別注意的疾病狀況或疾病已獲控制可在其他欄註明
無任何先天疾病
無任何慢性病
有氣喘
有癲癇
有心臟病
有疾病
有慢性疾病
其它：
※
基本能力-認知能力
1.非常不好
2.不好
3.尚可
4.好
5.很好
※
基本能力-溝通能力(理解)
1.非常不好
2.不好
3.尚可
4.好
5.很好
※
基本能力-溝通能力(表達)
1.非常不好
2.不好
3.尚可
4.好
5.很好
※
基本能力-行動能力
1.非常不好
2.不好
3.尚可
4.好
5.很好
※
基本能力-人際互動
1.非常不好
2.不好
3.尚可
4.好
5.很好
※
基本能力-情緒控制
1.非常不好
2.不好
3.尚可
4.好
5.很好
※
基本能力-生活自理
1.非常不好
2.不好
3.尚可
4.好
5.很好
※
水中運動能力-適應水性
0-不會
1-會一點
2.普通
3.已經學會
沒試過
※
水中運動能力-玩水
0-不會
1-會一點
2.普通
3.已經學會
沒試過
※
水中運動能力-水中走路
0-不會
1-會一點
2.普通
3.已經學會
沒試過
※
水中運動能力-水面下閉氣
0-不會
1-會一點
2.普通
3.已經學會
沒試過
※
水中運動能力-仰漂
0-不會
1-會一點
2.普通
3.已經學會
沒試過
※
水中運動能力-俯漂
0-不會
1-會一點
2.普通
3.已經學會
沒試過
※
水中運動能力-踢水動作
0-不會
1-會一點
2.普通
3.已經學會
沒試過
※
水中運動能力-手臂動作
0-不會
1-會一點
2.普通
3.已經學會
沒試過
※
水中運動能力-手腳協調動作
0-不會
1-會一點
2.普通
3.已經學會
沒試過
※
水中運動能力-換氣
0-不會
1-會一點
2.普通
3.已經學會
沒試過
※
水中運動能力-會游泳(捷泳、蛙泳、仰泳、蝶泳)
0-不會
1-會一點
2.普通
3.已經學會
沒試過
※
其他注意事項
其他關於活動我們需要注意的事項，請告知我們。
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