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105-聖文生早療服務課程(報名截止)

※ 家長姓名		※ 兒童姓名
※ 性別	男女	※ 生日
※ 與兒童關係		EMAIL
※ 行動電話		※ 市話	() #
※ 地址
※ 診斷	醫院聯合評估中領有發展遲緩評估報告書(於其他欄位填寫障別) 領有身心障礙手冊(於其他欄位填寫障別) 其它：
※ 福利身分	出示中低收或低收證明者免課程費用無中低收入戶低收入戶單親重大傷病其它：
※ 報名課程	時段療育+家長課程音樂團課+家長課程藝術團課+家長課程語言團課+家長課程社交精細團課+家長課程
※ 兒童現況簡述	請針對生活自理、口語表達、人際互動、社會適應或特殊注意之處進行簡述
備註
繳費方式	非現金繳交者請於其他欄位填寫帳號末5碼或匯款者以核對資料現金繳納匯款 ATM轉帳其它：
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

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