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【2016年寶豪思寒假兒少建築營】2天1夜、師生比1:1 (2016-01-23)(報名截止)

※ 小朋友姓名		※ 性別	男女
※ 小朋友年級
※ 家長姓名
※ 家長行動電話
※ Email
※ 小朋友就讀學校名稱
※ 小朋友出生民國年月日	因保險需要，請務必填寫正確的出生年月日。
※ 小朋友身份證字號	因保險需要，請務必填寫正確的身分證。
小朋友用餐需求	素食
※ 小朋友先天/後天疾病	無心臟病高血壓貧血氣喘癲癇過敏其它：
※ 承上題，若勾有其中選項者，是否有定期之醫學治療	無需不定時吃藥或治療需定時服用藥物其它：
肖像權：在活動進行中，我們將適時拍攝活動照片，供日後活動推廣用，謝謝您的支持讓更多人可以分享精彩內容	我同意授予肖像權
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

※目前報名數：16

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