※ 姓名

※ Email

※ 行動電話

市話

() #

※ 活動日期(正取8對備取2對)

04/4(六) 上午11點15分至11點55分 (限額 10人)

》報名期間 2015-03-14 08:00 至 2015-04-02 21:00

已額滿04/19(日) 上午11點15分至11點55分 (限額 0人)

》報名期間 2015-03-14 08:00 至 2015-04-17 21:00

04/11(六) 上午11點15分至11點55分 (限額 10人)

》報名期間 2015-03-14 08:00 至 2015-04-09 21:00

※ 小寶貝的生日(5個月-2歲6個月): 年月日

※ 小寶貝的名字

※ 小寶貝的性別

女生
男生

與小寶貝下水者

爸爸
媽媽
祖父母/外祖父母
其它：

※ 與小寶貝下水者的身高(公分)

※ 小寶貝的身高(公分)

※ 小寶貝的體重(公斤)

※ 小寶貝出生情形

足月產
早產兒
其它：

※ 媽媽生產情形

自然產
剖腹產
其它：

進一步的訊息讓我更注意的呢？

是否有任何有關小寶貝及您進一步的訊息(照護,互動,醫療)等是您想讓我更注意的呢？

※ 游泳專用尿布(依身高及體重)

贈送(4/4課程者-3/25(三)下午3點前繳費成功)
贈送(4/19課程者-4/8(三)下午3點前繳費成功)
贈送(4/11課程者-4/1(三)下午3點前繳費成功)
代購(70元)
其它：

※ 陪同的岸上家屬(入場須另繳費)

無
爸爸
媽媽
其它：

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)