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夜兒個人誌登記表單（數學老師/公寓秘密家庭） (2015-06-03)(報名截止)
※ 姓名
 ※ EMAIL
※ 行動電話
※ 超取門市名稱
只提供全家（門市名稱查詢：http://www.famiport.com.tw/shop.asp?page=6）
請填寫門市的完整全名（例：台中高昇店）
※ 門市服務代號
服務代號為5碼數字，請查詢清楚以免無法寄件（不合規定或提供錯誤視同無效登記）
※ 登記明細
 《數學老師》個人誌 、價格:210元 
 《公寓秘密家庭》個人誌 、價格:260元 
 《數學老師》+《公寓秘密家庭》 、價格:470元 
※ 運費計算
含包材及雜費計算
 超商店到店 、價格:70元 
※ 匯款人姓名+匯款帳號末五碼/無摺存款局號
請提供完整/正確之資訊，無法查詢將退件
※ 匯款日期
※ 付款方式
※ 退款帳號/地址
如填單有問題至截止後仍未修正，視同無效登記將扣除手續費後退費處理
建議退款帳號提供郵局帳戶，退款地址請寫可收取掛號信件之地址。
要使用〈Hanabi〉延後寄件折扣代碼請在此輸入
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報名截止
若有其它問題請洽活動承辦人員