※ 姓名(請每人獨立填1份表單)

※ 性別

男女

※ EMAIL

※ 身分證字號

※ 生日

※ 行動電話

部門

職稱

※ 身份(請務必正確勾選, 以免影響補助申請)

請注意：如因勾選錯誤，以至於未申請到補助，需自行補足差額。

本校同仁且為本會會員(可申請文康會補助)
本校同仁非本會會員(可申請文康會補助)
臺大醫院同仁且為本會會員(無文康會補助)
臺大醫院同仁非本會會員(無文康會補助)
眷屬會員(無文康會補助)
其它(參加同仁之親友眷屬, 無文康會補助)

會員編號

本會會員及眷屬會員請填自己的會員編號

非會員身分不必填寫

校內代報名聯絡人

報名身分為『其它(參加同仁之親友眷屬)』者，請務必填明！

同仁本人及本會眷屬會員無需填寫

※ 希望床型

本次住宿房型皆為8人房，其中4床為上下鋪，4床為通鋪(木地板上的獨立床墊），每個人都有獨立床墊及棉被。

通鋪 (木地板上獨立床墊)
上下鋪之上鋪
上下鋪之下鋪
皆可

指定室友

如有同行親友需安排住宿同房者請註明

※ 費用統計

不含2日之午餐，請記得自備。

本校同仁(符合文康會補助資格)：1,400元
其他非補助對象：2,200元

※ 餐食

葷食素食

※ 希望車位(目前僅餘10-12排座位)

可以複選, 僅供參考, 盡量安排, 但無法保證滿意.

前(2－5排) 中(6－9排) 後(10－12排)

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)