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早療服務課程 (2015-12-31)(報名截止)

※ 家長姓名		※ 孩童姓名
※ 性別	男女	※ 生日
※ 與孩童關係		EMAIL
※ 行動電話		※ 市話	() #
※ 地址
※ 診斷	勾選後請於其他欄位填寫障別領有發展遲緩評估報告書領有身心障礙手冊具緩讀證明(學齡期孩童適用) 其它：
※ 報名課程	時段療育課程社交專注融合訓練班精細動作訓練班 3-6歲音樂親子工作坊藝術治療課程入幼兒園準備班入小學準備班
課程季別	報名社交專注融合訓練／精細動作訓練／音樂／藝術治療課程者須填寫第一季第二季第三季
期待課程安排時間	報名時段療育課程須填寫星期一上午時段星期二下午時段星期三上午時段星期四上午時段星期四下午時段星期五上午時段
※ 孩童現況簡述
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

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※同一承辦人員其他活動報名表

報名截止
若有其它問題請洽活動承辦人員