103 學年度第 1 學期課輔班、安親班、社團報名表（小一新生專用）(報名截止)

※ 姓名		※ 性別	男女
※ 身分證字號		※ 行動電話
※ 市話	() #	※ Email
※ 收費身份別（補助項目僅針對校內「課輔班」、校內「安親班」，課後學藝及社團不在補助範圍內）	1.左側欄位需於報名時勾選，未勾選視為一般生，需交全額費用。 2.符合免費資格將於開學後由教務處統一通知繳交相關佐證資料。 (1)低收入戶：請檢附103年低收入戶卡影本。 (2)身心障礙生：請檢附期限內身心障礙手冊影本。 (3)原住民：請檢附戶籍謄本或戶口名簿。 (4)中低收入戶：請檢附103年中低收入戶卡影本。 (5)家戶年所得30萬以下：1.學生戶籍謄本或戶口名簿 2.父、母或監護人之102年度國稅局所得清單證明。 (6)其他：突遭變故致經濟弱勢，由導師認定。一般生（全額收費）有卡低收入戶（免費）身心障礙生（免費）原住民（免費）中低收入戶（免費）家戶年所得30萬以下（免費）其他（突遭變故致經濟弱勢）（免費）
※ 12:00－16:00 課輔班（收費金額視班級人數而定，目前估計金額為 15 人計）	低年級課輔班（每週一、三、四、五共 4 天，恕不分開採計，收費 9784 元以下）不參加
※ 若參加課輔班，請問是否訂學校午餐？	我參加校內課輔班，也要訂學校午餐；我參加校內課輔班，不訂午餐；我不參加課輔，沒有訂餐需求。
※ 16:00 － 18:10 安親班（注意！週三安親班單獨開班，請在下方週三選項填選）	低年級安親班（每週一、二、四、五共 4 天，不分開採計，收費 10451 元以下，含週一珠心算、週五快樂英語）不參加
星期一：16:00 － 18:10課後學藝＆ 16:00 － 17:30 社團	星期一：16:00 － 18:10 低年級珠心算（2593 元以下，低年級安親班已包含本項，勿再選取） (限額 6人) 星期一：16:00 － 17:30 國術社（1540 元，1－6年級） (限額 10人) 不參加 (限額 100人)
星期二：16:00 － 18:10課後學藝＆ 16:00 － 17:30 社團：	星期二：16:00 － 17:30 蹦蹦跳跳（舞蹈）社（2170元，限目前大班－2年級） (限額 17人) 星期二：16:00 － 17:30 競技疊杯社（1620元，1－6年級） (限額 2人) 不參加 (限額 100人)
星期三：16:00 － 18:10課後學藝＆ 16:00 － 17:30 社團	16:00 － 18:10 週三安親班（2400元以下，特殊身份可補助，週三安親班單獨開班） (限額 16人) 星期三：16:00 － 17:30 足球社Ａ（1800元，限目前1－4年級） (限額 8人) 星期三：16:00 － 17:30 直排輪社基礎班（1220元，1－6年級） (限額 11人) 星期三：16:00 － 17:30 扯鈴社（1220元，1－6年級） (限額 8人) 不參加 (限額 100人)
星期四：16:00 － 18:10課後學藝＆ 16:00 － 17:30 社團	星期四：16:00 － 17:30 足球社Ｂ（1710元） (限額 7人) 不參加 (限額 100人)
星期五：16:00 － 18:10課後學藝＆ 16:00 － 17:30 社團	星期五：16:00 － 18:10 低年級快樂英語班（3286 元以下，低年級安親班已包含本項，勿再選取） (限額 5人) 不參加 (限額 100人)
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

※目前報名數：57

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報名截止
本報名已截止，若有任何問題，請逕洽訓導處訓育組長(25584819 # 213)、教務處教學組長(25584819 # 114)。