.
BeClass 線上報名系統
【登山補給站暨三腳貓登山社活動】海上蘇花、平地賞山、西拉岸秘境之旅 (8/16~8/17)
(2014-08-16)
(報名截止)
※
姓名
※
常用EMAIL
※
我已詳閱活動說明※注意事項,瞭解並同意遵守相關規定
同意
※
出生年月日（西元）
輸入格式：19800123
※
身分證字號
※
性別
女
男
※
地址
※
行動電話
輸入格式：0910-123456
※
緊急聯絡人
※
與緊急聯絡人之關係
夫妻
父母
子女
姊妹
兄弟
朋友
親戚
※
緊急聯絡人電話
輸入格式：0910-123456或02-1234567
保險受益人
如未填寫則為法定繼承人
受益人與被保險人之關係
※
飲食習慣
葷食
方便素
純素食
個人健康狀況說明
若有高山症病史、過敏反應、近一年曾開刀，或有其他疾病等，請仔細說明，將由嚮導斟酌視情形聯繫。
提出疑問
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：40
[
查詢]、[
編修]
、
[X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表
報名截止
若有其它問題請洽活動承辦人員
