.
BeClass 線上報名系統
2014第十九屆成大醫學營-梅德劇院
(2014-07-06)
(報名截止)
※
姓名
※
性別
男
女
※
Email
※
行動電話
※
市話
(
)
#
※
地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
※
身分證字號
※
FB名稱
※
出生年月日
※
營服SIZE
2S
XS
S
M
L
XL
2L
※
就讀學校
※
年級
高一
高二
高三
※
中文姓名羅馬拼音
※
特殊疾病及注意事項(若沒有則填 ＂ 無 ＂)
※
葷素
葷
素
※
監護人姓名
※
監護人身分證字號
※
監護人關係
※
監護人電話
※
緊急聯絡人姓名
※
緊急聯絡人電話
※
輕輕地描述自己(我很酷很帥…有什麼就說什麼吧!!) (300字以上)
※
你為什麼想來成大醫學營(300字以上)
※
你對成大醫學營有什麼期許呢(300字以上)
※
你對醫學營了解多少呢(200字以上)
你以前參加過其他醫學相關營隊嗎? 有的話有什麼心得呢?
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
[
查詢]
、
[X不可編修]、[X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表
報名截止
報名日期已經截止囉!!
謝謝您的支持^__^