※ 姓名

※ 性別

男女

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※ 行動電話

市話

() 分機

※服務職稱

強制性親職業務之主責社工服務單位

若為強制性親職業務之主責社工，請選取服務單位

台南市政府家庭暴力暨性侵害中心
新營區家庭福利服務中心
北門區家庭福利服務中心
善化區家庭福利服務中心
玉井區家庭福利服務中心
安康區家庭福利服務中心
安平區家庭福利服務中心
新豐區家庭福利服務中心

※服務單位

若非強制性親職業務之主責社工，請填寫

※繳費方式

親自到寬欣繳費 ( 於周一到週五 2:00 －8:00受理 )
利用ATM轉帳匯款彰化銀行 009 帳號 6419-01-0051-9300 ，完成匯款後，到寬欣網頁登錄轉帳資訊。

※是否需要申請進修時數

是，我需要申請進修時數
否，我不需要申請進修時數

※是否需要報稅收據

是，我需要報稅收據
否，我不需要報稅收據

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)