※ 姓名

EMAIL(非血液病學會會員，請提供)

※ 身分別

血液病學會或血液及骨髓移植學會之會員報名參加年會免收註冊費用。非上述2學會之會員，需繳交註冊費用。(收費標準及繳費方式，請洽血液及骨髓移植學會鍾小姐，02-23949339，E-mail: tbmt1992@gmail.com。)

為血液病學會會員
為血液及骨髓移植學會會員
為血液病學會及血液及骨髓移植學會共同會員
非血液病學會或血液及骨髓移植學會會員

服務單位

非血液病學會會員，請提供。

※ 是否需大會準備4/12(六)午餐餐盒

請大會準備4/12(六)午餐餐盒
不需大會準備4/12(六)午餐餐盒

※ 是否需大會準備4/13(日)午餐餐盒

＊血液病學會將於4/13(日)舉行理監事選舉

請大會準備4/13(日)午餐餐盒
不需大會準備4/13(日)午餐餐盒

※ 是否參加晚宴

血液病學會或血液及骨髓移植學會之會員報名參加晚宴免收費用。非上述2學會之會員，需繳交餐費。(收費標準及繳費方式，請洽血液及骨髓移植學會鍾小姐，02-23949339，E-mail: tbmt1992@gmail.com。)

參加4/12(六)年會晚宴
不參加4/12(六)年會晚宴

※ 飲食

葷素

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)