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新莊社區大學校外教學申請單 (2014-12-31)(報名截止)

※ 填寫人姓名		※ EMAIL
行動電話
地址
※ 課程名稱(請寫全名)
※ 授課講師
※ 講師聯繫電話及mail
※ 校外教學地點(有地址請備註)
※ 校外教學日期、時間
※ 校外教學內容
※ 原上課日期(含周次，如週一、週三...)
※ 集合地點(含地址)
※ 行徑路線及交通工具
※ 是否需投保	有風險考量，需投保無風險考量，講師判斷毋須投保其它：
投保單位	若有投保請續填將投保名單mail到社大信箱(ww3725hccu@gmail.com)或傳真(02-89943491)到社大備查
投保種類及額度
※ 是否繳交簽名紙本給辦公室	將投保名單mail到社大信箱(ww3725hccu@gmail.com)或傳真(02-89943491)到社大備查已繳交。已請講師及班代簽名，並繳交給新莊社大辦公室未繳交，請於活動前補繳，以免辦公室不知情，活動時無法提供立即協助，感謝。
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

※目前報名數：9

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※同一承辦人員其他活動報名表

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若有其它問題請洽活動承辦人員