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第22屆高醫醫學生涯體驗營 (2014-01-22)(報名截止)

※ 姓名		※ 性別	男女
※ Email		※ 生日
※ 行動電話		市話	() #
※ 地址
※ 身分證字號
※ 欲報名哪一梯次?	第一梯次2014/1/22-1/25 第二梯次2014/1/26-1/29
※ 是否團報	是否
※ 就讀學校
※ 年級
※ 緊急連絡人
※ 緊急連絡人電話
※ 飲食習慣	葷素其它：
※ 特殊疾病	ex:蠶豆症
※ 營服size	若對營服size有疑問可以至營隊網站查詢 S M L XL 其它：
※ 去程是否搭接駁車?	營隊提供火車站後站至高醫接駁車
※ 回程是否搭接駁車	營隊提供高醫至火車站後站接駁車
※ 你希望能從這次營隊中學習到什麼
※ 備註	如有團報，請在此欄填寫另外兩人姓名及學校；若沒有則填無
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

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報名截止
若有其它問題請洽活動承辦人員