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2013 太平山雲端漫步活動慈善選手報名表
(2013-09-20)
(報名截止)
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姓名
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性別
男
女
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Email
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身分證字號
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行動電話
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生日
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參加類別
42.4K
21 K
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服裝尺寸
XS 胸圍35吋以下
S 胸圍35-37.5
M 胸圍37.5-40
L 胸圍30-43.5
XL 胸圍43.5-46.5
XXL 胸圍46.5-49 吋
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台北火車站-接駁
、價格:700元
0
眷屬養生餐
、價格:200元
》報名期間
2013-07-02 00:00
至
2013-07-10 00:00
0
慈善名額
、價格:1700元
0
郵寄費用
、價格:130元
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緊急聯絡人
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聯絡電話
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報到
請選擇
自行報到
郵寄報到
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餐飲
請選擇
葷
素
郵遞區號
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郵寄住址
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本人 保證自身身心健康,志願參加比賽,並已詳細閱讀過「2013 太平山雲端漫步活動」之規程及主辦單位於賽前所公告之比賽相關資訊,且同意亦保證遵守大會於活動規程中所約定事項,對於選手在活動中需自行負擔的危險性及責任已有一定的認知與了解,本人並同意活動畫面提供大會無償使用。
同意
不同意
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收據
請選擇
需要 由聖母醫院開立
不需要 由協會列表送聖母醫院
留言欄
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匯款至玉山銀行羅東分行 宜蘭縣鐵人三項協會王維昌帳號 0451940006612 並留下末5碼
請填入轉帳金融卡所屬存簿的帳號後5 碼,以利對帳。
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團體報名
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(依據人數計費:每人
元)
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