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第三屆籃得好天天籃球競技活動 (2013-07-31)(報名截止)

※ 姓名(聯絡人)
※ 性別	男女
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市話	() 分機
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生日
單位/學校
※身份	帶隊老師社青
監護人	智青及未滿18歲者，請同時填寫上方之”家長同意書”
※個資宣告	本人同意貴會得於法律許可之範圍內，蒐集、處理及利用本人上述個人資料。※法定告知事項：本會向您取得之個人資料包含：姓名、身份證統一編號、地址、電話、電子郵件地址等資料。本會蒐集、處理及利用您個人資料之目的為：提供教育或訓練、促進醫療服務、服務與資源連結、服務使用者資料管理、本會調查研究與統計分析、對提供或贊助服務經費或物資之單位的成果呈現、行銷以及會務活動使用。本會將遵守「個人資料保護法」之規定，妥善保護您的個人資訊。就您的個人資料您得依據個人資料保護法向本會主張如下權利：查詢、閱覽、複製、補充、更正、刪除及請求停止蒐集、處理或利用。若您欲行使上述權利，請您親自於上班時間以電話或傳真與心路基金會聯繫。您亦可拒絕提供相關之個人資料，惟將無法及時享有心路基金會提供之相關活動與獲取各項資訊之權利。
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

※目前報名數：10

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