※ 姓名

※ 性別

男女

※ Email

※ 學歷

博士碩士大學專科高中職國中國小

※ 行動電話

※ 市話

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※ 地址

※ 參加資格

（一）各公私立高中職以上學校教職員生。
（二）各公私立大專院校體育、休閒、觀光等相關系所學生。
（三）中央機關、各縣市政府水域相關承辦人員。
（四）實際從事水域活動之民眾、業者。
其它：

公假單位名稱

申請公假函者請填寫本欄位(服務單位名稱請勿簡寫)

※ 用膳需求

葷食
素食

※ 繳費方式

不受理現場繳費；使用銀行轉帳者請備註帳號後5碼

※ 收據是否需提前寄送

是
否

收據抬頭(請勿簡寫)

收據抬頭一經開立後恕不更改,未註明者一律填寫與會者

※ 資訊來源

※ 是否具有救生員執照

是
否

※ 是否具有CPR等急救基礎

是
否

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