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特定化學物質作業主管訓練班 (2013-11-27)(報名截止)

※ 姓名		※ 性別	男女
※ Email		※ 身分證字號
學歷	博士碩士大學專科高中職國中國小
※ 行動電話		市話	() #
傳真	()
※ 地址
統一編號		公司電話	()#
部門		職稱
※ 出生年月日	格式：yyymmdd 範例：0640621代表民國64年6月21日生
※ 目前工作之公司或在學之學校名稱
統一編號	若為公司報帳，需開三聯式發票，則此欄必填
※ 畢業或在學學校名稱
科系
轉帳金額	繳費後補填入即可
轉帳日期	繳費後補填入即可
ATM轉帳繳費轉出帳號後8碼	繳費後補填入即可
※ 課程資訊來源或介紹人
備註	可填聯絡人資訊
※ 請勾選可參加之梯次	102/09/18-20 日間班 (週一至三，9:00-17:00) 102/11/27-102/12/04 夜間班 (週三至三，18:30-21:30)
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

※目前報名數：2

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