※ 姓名

※ 性別

男女

※ Email

※ 身分證字號

※ 生日

※ 學歷

博士碩士大學專科高中職國中國小

※ 行動電話

※ 市話

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※ 地址

公司名稱

部門

職稱

※ 學員身分

曾經參與新竹縣社區規劃師培訓並經認證通過之社區規劃師。
大專院校都市規劃、建築景觀、社區營造、環境規劃等背景。
對社區環境營造關心者。
社區發展協會理監事會成員、村里長。
相關社區營造業務單位承辦人，或對社區有興趣之公務人員。
社區環境改善有興趣之縣民、社區文史工作者。
其它：

※ 居住社區(公寓大廈)名稱

※ 報名身分

個人報名
團體報名

團體報名者是代表哪個社區團體報名

※ 參加班別

平日班
假日班

※ 希望上課地點

竹北新瓦屋客家文化園區(平日班+假日班)
竹東林業展示館(平日班)
關西鎮公所(平日班)

※ 社區營造資歷

空間、建築、景觀、生產相關行業之專業者
曾參加社區規劃師培訓
曾參加農村再生培根計畫
大專院校都市計劃、建築設計、空間設計等相關科系學生
社區發展協會幹部
公寓大廈管理委員會幹部
村里長
與社造業務相關之公務人員
關心環境之個人

※ 飲食習慣

葷食
素食

曾經參加過社區營造相關經歷

參加此課程動機與目的

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)