※ 姓名

※ 性別

男女

※ Email

※ 身分證字號

※ 生日

※ 行動電話

※ 市話

() #

※ 地址

※ 公司名稱

公司電話

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※ 職稱

※ 報名費用

若為兩人同行報名，請在其他欄位填寫同行者姓名

為新北市諮商心理師公會有效會員,一人報名費用1500元
兩人同行,一人報名費用2200元
一人自行報名,報名費用2500元
其它：

※ 督導經驗

※ 曾參加過之督導課程(可複選)

若曾參加其他督導課程，請在其他欄位說明

無
本公會於民國98年辦理諮商心理師專業督導初階培訓課程
本公會於民國99年辦理諮商心理師專業督導初階培訓課程
本公會於民國100年辦理諮商心理師專業督導進階培訓課程
其它：

※ 願意擔任演練小組之角色(可複選)

想在實務演練小組中擔任督導、觀察者之學員，以曾參與初、進階課程有督導實務經驗之學員為限

諮商師
督導
觀察員

※ 演練小組安排

演練小組至少3人，至多4人(觀察員2名)

自己尋找演練小組(含自己至少三人)
由主辦單位安排

※ 用餐情形

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)