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心理急救工作坊：實務與演練 (2011-09-02)(報名截止)

※ 姓名		※ 性別	男女
※ Email		※ 行動電話
※ 市話	() #
※ 身分證字號	僅作為申請學分認證用
※ 單位性質	台北市立聯合醫院(簡稱「聯醫」)所屬單位聯醫以外的醫療院所縣市衛生局衛生署心理衛生中心消防機關警察機關民間組織其它：
※ 所屬單位名稱
※ 所屬部門與職稱
※ 身分別	護理醫師諮商心理師臨床心理師社工師行政人員 EMT 志工其它：
※ 曾經參與救災、救難	是否
若您曾參與救災救難，請寫出參與過的行動。
※ 您目前是DMAT(國災隊、地方級均可)的成員嗎？	是否
※ 您目前有負責救災救難相關業務嗎？(行政或勤務均可)	是否
※ 您需要代訂午餐嗎？
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

※目前報名數：106

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報名截止
目前僅開放給各縣市衛生局推薦的人選，請非相關人員不要再報名！衛生局推薦成員請mail到A0905@tpech.gov.tw，人數以1-2名為佳，最多不可超過4名，管理人員收信之後會寄發報名表格。