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建國100健康樂活菊島(澎湖)海洋體驗營 (2011-08-31)(報名截止)

※ 姓名		※ 性別	男女
※ Email		※ 身分證字號
※ 生日
※ 學歷	博士碩士大學專科高中職國中國小
※ 行動電話		※ 市話	() #
※ 地址
※ 身分別	本會會員在學學生社會人士其它：
※ 繳費方式	郵局匯款郵局提款卡轉帳郵局無摺存款銀行提款卡轉帳(請於其他欄位填註帳號後5碼) 銀行臨櫃匯款(請於其他欄位填註帳號後5碼) 親自本會現金繳費其它：
※ 參加梯次	第2梯次：100年7月22-24日。第3梯次：100年8月12-14日。
※ 緊急連絡人及行動電話
※ 就讀學校
※ 是否須研習證明	需要(請另於本會協助事項內填寫收件地址) 不需要其它：
※ 餐食需求	素食葷食其它：
房型需求－請於報名時提出,補差額不再9折優待	改住宿2人房(由本會提升房型並需補2人房差額費用每天750元,兩天共1,500元) 4人房型需改住宿3人(應補差額1人每人/每天費用差額625元,2天共1,250元) 4人房型需改住宿6人房(如4人住6人房應補每人/每天差額費用每人250元共2人，2天共1,000元)＊＊如住宿6人則不需補款＊＊房型需求如於無報名時提出,將無法保證有其需求房型,併此敘明告知其它：
※ 訊息得知	縣市政府教育局處網站中央機關內部公佈欄學校電子公佈欄機關學校海報員工福利委員會朋友介紹其他廣告報章雜誌本會網站 BBS 城市通其它：
※ 有無病史	有(請於本會協助事項欄填註說明) 無其它：
※ 是否已詳閱本活動相關規定及簡章	已充分瞭解本次活動相關規定及注意事項,並將遵守相關規定及注意自身安全不瞭解(填寫本項恕不受理報名) 其它：
其他需本會協助事項
※ 本人身心健康,無患有心臟.高血壓及其他不適合從事激烈水域遊憩活動之疾病狀況
預定搭程班機.船班資訊
※ 特別說明事項	如於機位預訂當日無法順利訂到機位時請立即通知本會,本會將統計後協助統一採取搭乘遊覽車或是高鐵方案至嘉義布袋轉搭乘大型客輪前往澎湖,此費用將待業者公告後通知繳費,謝謝(機票預訂時間請參照本會網站公告說明) 其它：
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

※目前報名數：47

[查詢]、 [X不可編修]、[X不可取消]
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報名截止
本活動已截止(額滿)報名,謝謝!!