* 姓名：

* 性別：

男女

* EMAIL：

* 行動電話：

* 市話：

() 分機

* 地址：

* 身分證字號：

* 服務單位：

* 職稱：

收據抬頭開立：

統一編號：

※飲食

備有午餐

葷食
素食

※報名類別

89-100年參加本會辦理核心課程(免費) (限額 45人)

醫師 (限額 10人)

護理人員 (限額 75人)

社工師(員) (限額 22人)

營養師 (限額 10人)

物理治療師 (限額 12人)

職能治療師 (限額 12人)

藥師 (限額 12人)

呼吸治療師 (限額 6人)

※會員編號

若報名課程同時加入會員，尚不知會原號碼者，可填寫「新入會」。

非會員請填：無

※繳費方式

信用卡授權者請至協會網頁(http://www.ltcpa.org.tw/member/right.php)最下方下載授權書，並傳真至02-2556-4506

郵政劃撥
信用卡授權書
其它(提供證書)

※繳費金額

如為89年度至100年度已完訓本會「長期照護護理人員基礎訓練－核心課程課程」者請點選其它，並提供相關資料

$2000(104年活動會員)
$5400(非會員)
其它(提供證書)

※繳費明細

若尚未繳款者，可先填寫預定劃撥日期，請於3日內完成繳費，謝謝！

使用劃撥匯款者需登打收據上顯示的完整時間及匯款郵局局號(6碼)，ex：104/01/01 13：30：01，局號(6碼)。

團報資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)